Dolor de Rodilla, Talón y Codo en Niños: Guía de Entrenamiento de Fuerza para Apofisitis por Tracción. Parte 1

por Mg. Rodrigo Borda

La participación de niños y adolescentes en deportes organizados y programas de acondicionamiento físico ha experimentado un crecimiento exponencial en las últimas décadas [1]. Desde una perspectiva de desarrollo motor y salud pública, la actividad física vigorosa y regular es imperativa para el crecimiento normal, el bienestar psicosocial y la prevención de enfermedades crónicas en la edad adulta [1]. No obstante, el panorama contemporáneo del deporte juvenil se caracteriza por una profesionalización temprana, calendarios de competición prolongados y una especialización prematura [2]. Esta confluencia de altas exigencias físicas y periodos de recuperación insuficientes ha provocado un incremento alarmante en la incidencia de lesiones musculoesqueléticas, donde las lesiones por sobreuso representan actualmente entre el 45,9% y el 54% de todas las patologías deportivas en la población pediátrica y adolescente [2].

Dentro de este espectro de lesiones por sobreuso, los síndromes dolorosos relacionados con el crecimiento ocupan un lugar preponderante [3]. Frecuentemente malinterpretados como "dolores de crecimiento" benignos y transitorios que simplemente deben tolerarse, estas condiciones son en realidad osteocondrosis o apofisitis por tracción [3]. Afectan áreas anatómicas específicas como el talón (Enfermedad de Sever), la rodilla (Enfermedad de Osgood-Schlatter y Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson) y el codo (Codo de Ligas Menores) [3]. A diferencia de los traumatismos agudos, estas condiciones se desarrollan de manera insidiosa debido a la incapacidad del esqueleto inmaduro para soportar las demandas repetitivas de tracción mecánica durante los períodos críticos de crecimiento acelerado, particularmente durante el estirón puberal [3].

Históricamente, el paradigma para abordar estas afecciones se basaba en estrategias pasivas: reposo absoluto, inmovilización y uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) [3]. Sin embargo, la literatura científica moderna ha refutado enfáticamente este enfoque. El reposo absoluto conduce al desentrenamiento, a la atrofia del sistema neuromuscular, a la pérdida de adaptaciones biomecánicas y, consecuentemente, a un riesgo mucho mayor de recidiva una vez que el atleta retoma la actividad [3]. El consenso actual aboga por un enfoque proactivo, holístico y dinámico, centrado en la monitorización madurativa, la gestión inteligente de las cargas y el entrenamiento de la fuerza como pilar profiláctico y terapéutico fundamental [1, 3].

Es por ello que en esta primera parte, de dos entradas, abordaremos la fisiopatología lesional, la monitorización y gestión de cargas, como así también, las principales herramientas de Bio-Banding comúnmente utilizadas en la actualidad.

Fisiopatología del Esqueleto Inmaduro: ¿Por qué sufren las apófisis?

Para intervenir eficazmente, los profesionales del entrenamiento infantil debemos comprender las diferencias estructurales y biomecánicas fundamentales entre el esqueleto adulto maduro y el pediátrico en desarrollo. Las lesiones deportivas en los jóvenes ocurren predominantemente en los centros de crecimiento óseo, que representan los eslabones más débiles de la cadena cinética [3].

Mientras que la placa de crecimiento principal (epífisis) es responsable del crecimiento longitudinal de los huesos largos, existe un segundo tipo de centro de osificación llamado apófisis [3]. La apófisis es una protuberancia ósea normal, compuesta de cartílago blando, que no contribuye directamente al crecimiento longitudinal, sino que sirve como el punto de anclaje anatómico para las grandes unidades músculo-tendinosas [3].

💡 La Analogía del Tarugo de Plástico: Imagina que la apófisis es como un tarugo de plástico insertado en una pared de yeso. El tendón es el tornillo que entra en el tarugo, y el músculo es la cuerda de la que tiramos. En un adulto con paredes de concreto sólido, un tirón excesivo rompería la cuerda (desgarro muscular) o el tornillo (ruptura tendinosa). Pero en el niño, cuya pared de yeso aún está húmeda y blanda, tirar repetidamente de la cuerda no romperá el tornillo; lo que ocurrirá es que el tarugo de plástico cederá, ensanchando el agujero y agrietando el yeso a su alrededor. Eso es exactamente una apofisitis por tracción: el cartílago apofisario blando cede ante la fuerza del tendón que tira de él [3].

Debido a su naturaleza cartilaginosa, la apófisis es biomecánicamente entre dos y cinco veces más débil que los tejidos conectivos que la rodean (tendones y ligamentos) [3]. Las fuerzas de tracción repetitivas aplicadas por los músculos se transmiten directamente a esta placa de crecimiento inmadura, provocando microtraumatismos acumulativos. Esta tensión constante interrumpe el ciclo normal de osificación de los condrocitos, desencadenando inflamación, ensanchamiento fisiario, calcificación temprana o fragmentación ósea [3].

El Estirón Puberal y el Desajuste Músculo-Tendinoso

El principal catalizador biológico de estas patologías es el estirón de la adolescencia, cuantificado científicamente mediante el Pico de Velocidad de Crecimiento (Peak Height Velocity, o PHV) [4]. El PHV ocurre típicamente alrededor de los 11-12 años en niñas y entre los 13-14 años en niños, pudiendo experimentar incrementos estaturales de entre 7,2 cm y más de 12 cm en un solo año [4].

Durante este periodo se produce un fenómeno conocido como desajuste biomecánico del desarrollo: el crecimiento del tejido óseo precede sistemáticamente al aumento en la longitud y masa de los músculos y tendones adyacentes [4]. A medida que los huesos largos se alargan rápidamente, las unidades músculo-tendinosas quedan temporalmente rezagadas, volviéndose relativamente "cortas" o "tensas" en proporción al nuevo esqueleto [4]. Esto genera una tensión de cizallamiento y tracción pasiva constante sobre las apófisis que, combinada con volúmenes de entrenamiento excesivos y la intensidad de acciones deportivas explosivas (saltos, sprints, lanzamientos), supera rápidamente el límite de tolerancia del cartílago [4].

Análisis Clínico de las Tres Patologías por Tracción en el Deporte

Estas lesiones siguen un patrón epidemiológico y cronológico predecible de distal a proximal, comenzando en el pie y el talón en la pre-pubertad, avanzando hacia la rodilla durante el pico del estirón, y afectando la cadera o el miembro superior en etapas más avanzadas [3].

1. El Talón: Enfermedad de Sever (Apofisitis Calcánea)

La Enfermedad de Sever es la causa más prevalente de dolor de talón en atletas pediátricos y la manifestación más temprana de las apofisitis de miembros inferiores [7]. Se caracteriza por la inflamación de la apófisis del calcáneo, donde se inserta el potente tendón de Aquiles [7].

• Población diana: Niños de 8 a 15 años y niñas de 7 a 13 años [7].
• Mecanismo: Tensión del complejo muscular tríceps sural (gastrocnemio y sóleo) durante carreras, saltos o por el uso de calzado con tapones/tacos en superficies duras [3].
• Predisponente biomecánico: Restricción de la dorsiflexión del tobillo (equinismo, <= 10°), lo que multiplica la fuerza de tracción sobre el talón durante el despegue de la carrera [7].
• Evaluación clínica: Presenta dolor insidioso en la cara posterior del talón que empeora con la actividad [3]. La prueba diagnóstica de elección es el "Squeeze Test" (prueba de compresión del calcáneo), donde la presión mediolateral manual sobre el talón reproduce el dolor agudo característico [3].

2. La Rodilla: Enfermedad de Osgood-Schlatter (OSD) y Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (SLJS)

A medida que el atleta entra en el pico del estirón puberal, las mayores demandas excéntricas desplazan el riesgo hacia la rodilla [4].

• Enfermedad de Osgood-Schlatter (OSD): Es la osteocondrosis por tracción más común, afectando al 10% de los adolescentes generales y hasta más del 20% de los jóvenes deportistas activos [5]. Se localiza en la tuberosidad tibial anterior (TTA), el punto donde el tendón rotuliano se inserta en la tibia [3]. Las contracciones vigorosas del cuádriceps (sprints, saltos, frenadas) generan microdesgarros e inflamación en la TTA, pudiendo generar una prominencia ósea palpable y permanente por fragmentación o avulsión parcial de la apófisis [3, 5].
• Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (SLJS): Es una patología análoga, pero la tracción patológica ocurre en el origen del tendón rotuliano, es decir, en el polo inferior de la rótula [5, 6]. Afecta principalmente a varones de entre 10 y 14 años y se asocia con dolor exquisito localizado en la punta inferior de la patela [5, 6].

3. El Codo: Codo de Ligas Menores o Pequeño Liguero (Apofisitis del Epicóndilo Medial)

Ligado a deportes asimétricos y gestos de lanzamiento por encima de la cabeza (béisbol, tenis, balonmano, jabalina), el Codo de Ligas Menores es la apofisitis del epicóndilo medial del húmero [8].

• Población diana: Jóvenes lanzadores de entre 9 y 15 años [8].
• Mecanismo: Durante las fases de "amartillado tardío" (late cocking) y aceleración del lanzamiento, se imponen fuerzas de estrés en valgo extremo sobre el codo [8]. En el adulto, el ligamento colateral cubital (UCL) absorbe esta carga, pero en el esqueleto inmaduro, la apófisis del epicóndilo medial es hasta cinco veces más frágil que los ligamentos, convirtiéndose en el punto de fallo [8].
• Consecuencias: Tracción repetitiva que provoca ensanchamiento de la placa de crecimiento, edema óseo, fragmentación o fracturas por avulsión completa [8].
• Evaluación clínica: Dolor progresivo en la cara interna del codo, pérdida de velocidad y precisión en el lanzamiento, y rigidez articular [8]. Se evalúa mediante palpación y pruebas como el test de esfuerzo en valgo en movimiento o la maniobra de ordeño (milking maneuver) [8].

Detección, Monitoreo y Bio-Banding: Herramientas para el Entrenador Científico

Estructurar entrenamientos basándose únicamente en la edad cronológica es un enfoque obsoleto [4]. Dos jóvenes de 13 años pueden diferir biológicamente hasta en cuatro años de maduración real [4]. El entrenador científico debe valerse de herramientas antropométricas y de control de carga para individualizar el proceso:

1. Predicción de Estatura Adulta (Método Khamis-Roche): Requiere edad, estatura actual, peso actual y estatura de los padres biológicos [4]. Nos permite calcular el Porcentaje de Altura Adulta Alcanzado (%PAH). Superar el 85% del PAH marca el inicio del estirón, mientras que el rango de 88% a 96% de la PAH delimita la zona de máximo riesgo (circa-PHV) debido al desajuste músculo-tendinoso [4].
2. Tasa de Crecimiento (Growth Tempo): Un crecimiento longitudinal igual o superior a 0,7 cm mensuales sostenido por dos meses, o >7,2 cm al año, exige una reducción profiláctica inmediata de la carga de impacto [3, 4].
3. Relación de Carga Aguda-Crónica (ACWR): Compara la carga de trabajo de la última semana (aguda) con el promedio de las últimas cuatro semanas (crónica) [4]. Si el ACWR supera el umbral de 1.5, el riesgo de lesiones por sobreuso se multiplica exponencialmente, especialmente si coincide con la ventana crítica del circa-PHV [4].

Bio-Banding: Agrupamiento Inteligente

El Bio-Banding es una estrategia implementada por academias de élite que consiste en agrupar a los deportistas según su tamaño y madurez biológica (%PAH) en lugar de su edad cronológica [9].

• Protección circa-PHV: Permite aislar temporalmente a los jóvenes en la ventana del 88-96% de su PAH para aplicarles un programa preventivo específico que disminuya los sprints repetitivos, mitigue entre un 25% y 40% los impactos pliométricos e incremente el foco neuromuscular, sin detener el desarrollo de quienes ya maduraron o aún no comenzaron su estirón [9].
• Equidad y desarrollo: Evita que los maduradores tardíos abandonen el deporte por frustración al competir contra rivales físicamente dominantes, y obliga a los maduradores tempranos a perfeccionar su destreza técnico-táctica al jugar contra atletas de su mismo nivel de fuerza y tamaño [9].

En nuestra próxima entrada abordaremos la intervención científica para estos trastornos de la adolescencia, basándonos en el entrenamiento de la fuerza. Revisaremos algunos protocolos publicados en la literatura y te dejaremos algunos consejos prácticos.

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Comprender la fisiología del desarrollo es lo que separa a un entrenador empírico de un verdadero profesional de la preparación física. Las apofisitis por tracción no son "dolores inevitables" de la edad; son el resultado de un desajuste entre la carga aplicada y la capacidad de tolerancia de un tejido biológico en evolución.

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Referencias Bibliográficas

1. Lloyd RS, Faigenbaum AD, Stone MH, Oliver JL, Jeffreys I, Moody JA, et al. Position statement on youth resistance training: the National Strength and Conditioning Association consensus. J Strength Cond Res. 2009;23(Suppl 5):S60-S79.
2. DiFiori JP, Benjamin HJ, Brenner JS, Gregory A, Jayanthi N, Landry GL, et al. Overuse injuries and burnout in youth sports: a position statement from the American Medical Society for Sports Medicine. Am J Sports Med. 2014;42(1):246-252.
3. Gholum A, Gahreman DE, Williams M, et al. Non‐surgical treatment for lower limb apophyseal injuries in children and adolescents: a systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2023(12):CD010714.
4. Cumming SP, Lloyd RS, Oliver JL, Eisenmann JC, Malina RM. Bio-banding in sport: applications to competition, talent identification, and strength and conditioning of youth athletes. Strength Cond J. 2017;39(2):34-47.
5. Rathleff MS, Winiarski L, Krommes K, et al. Activity modification and knee strengthening for Osgood-Schlatter disease: a prospective cohort study. Orthop J Sports Med. 2020;8(4):232596712091110.
6. Sinding-Larsen-Johansson disease. Clinical features, imaging findings, conservative treatments and research perspectives: a scoping review. J Pediatr Orthop. 2024;44(2):e112-e119.
7. Hanlon M, Silbernagel KG, et al. Determining the feasibility of exercise therapy and activity modification for treating adolescents with heel pain: a study protocol. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022;8(3):e001301.
8. Medial Epicondyle Apophysitis (Little League Elbow). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570592/
9. Cumming SP, Brown AL, Mitchell S, et al. Premier League Academy soccer players' experiences of bio-banding. J Sports Sci. 2018;36(7):757-765.